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Stitichezza ( stipsi) cronica

Introduzione sulla stipsi

Per stipsi si intende un complesso di sintomi obiettivi e soggettivi che ha alla base un prolungamento del soggiorno del materiale fecale nell'intestino, con un aumento della disidratazione delle feci.. Di conseguenza si ha una evacuazione difficoltosa e incompleta, a intervalli più lunghi del normale, con feci di consistenza aumentata e che può essere dolorosa. E' una condizione comune, generalmente benigna, ma che non deve essere sottovalutata soprattutto se esordisce nei primi mesi di vita.


Eziologia
Si distinguono una stipsi funzionale e una organica:

    * funzionale: è legata a fattori psicogeni, ambientali e dietetici che causano lievi turbe motorie della regione anorettale;
    * organica: è conseguenza di malformazioni locali, associata a disturbi endocrini, neurologici e muscolari sistemici, o sintomo predominante della malattia di Hirschprung. 


Davanti a una stipsi precoce, con distensione addominale, vomito ricorrente, scarsa crescita e qualche episodio di enterocolite è prioritario considerare lamalattia di Hirschsprung, anche nella variante ultracorta.

Comunque la situazione con la quale il pediatra è chiamato a confrontarsi più spesso è la stipsi cronica idiopatica funzionale abbinata o meno a encopresi .

Obiettivi terapeutici
L'obiettivo primario che il pediatra deve prefiggersi è costruire o ricostruire una normale defecazione. Questo si raggiunge:

    * tranquillizzando i genitori sulle forme lievi di stipsi;
    * dando indicazioni su come si raggiunge il controllo degli sfinteri;
    * attuando un trattamento specifico. 

Strategia terapeutica
La strategia terapeutica deve essere razionale e completa: interventi parziali non ottengono l'effetto sperato ed è indispensabile la collaborazione dei genitori perché il successo duri nel tempo.
Un criterio pratico per l'inquadramento e il trattamento più idoneo è legato all'età, distinguendo il caso del lattante, del bambino sotto i due-tre anni (l'evenienza più comune in assoluto) e di quello più grande.

Tabella 1. I pannolini da cambiare diminuiscono con gli anni
età     frequenza di emissione delle feci (percentile)
3°     10°     50°     90°     97°
5 giorni-1 mese     0,9     1,3     2,7     5,1     6,0
1-5 mesi     0,6     1     1,8     2,6     4,4
5-12 mesi     0,8     1,1     1,8     2,8     3,8
1-3 anni     0,6     0,8     1,4     2,2     2,9

La stipsi nel lattante

Per definire più oggettivamente la condizione in questa fascia d'età è necessario conoscere la normale frequenza di emissione delle feci in funzione del peso (vedi anche la tabella 1)
Considerando i quadri più frequenti, pur dovendo porre la massima attenzione all'esclusione delle rare cause organiche, è possibile ipotizzare che il lattante abbia difficoltà nell'emissione di feci per i seguenti motivi:

    * assunzione di latte artificiale;
    * immaturità della funzione retto anale (anche nei bambini allattati al seno);
    * intolleranza alle proteine del latte vaccino. 

Nella maggior parte dei casi può essere quindi utile provare a escludere dalla dieta le proteine del latte vaccino per sette-dieci giorni , stimolare inizialmente la regione anale con un sondino lubrificato, somministrare lattulosio o lattitolo per aumentare la massa fecale.
La stipsi nel bambino con meno di due-tre anni
La stipsi è comune al di sotto dei due-tre anni, un'età che corrisponde a una fase dello sviluppo critica, in cui spesso i bambini si rifiutano di evacuare e di assumere fibre; il fatto che provino dolore al momento dello stimolo induce un circolo vizioso di ritenzione cronica. E' opportuno identificare il momento di inizio e il tipo di alimentazione seguita dal bimbo, così come è importante indagare le caratteristiche delle feci, il numero di evacuazioni, la presenza di sangue rosso vivo, l'associazione con encopresi. La visita deve mirare a valutare la sensibilità anale, la persistenza di feci nell'addome, la posizione dell'ano (l'ano ectopico perineale è causa di stipsi, soprattutto nelle femmine; infatti la distanza regolare tra ano e rafe scrotale non è inferiore a 0,45 mm, quella tra ano e rima posteriore della vulva non è inferiore a 0,36 mm), la presenza di ragadi e di ipertonia dello sfintere (che si colora di vasi viola all'ispezione). E' utile anche valutare la sensibilità anale; l'esplorazione rettale può essere necessaria per stabilire il calibro anale (in linea di massima si può dire che sotto i dodici mesi deve essere possibile introdurre il dito mignolo e sopra i dodici mesi il dito indice) e la presenza di feci in ampolla (nella malattia di Hirschsprung si mette in evidenza un'ampolla vuota e un elevato tono dello sfintere anale). Nel caso in cui fosse necessario attuare un trattamento, questo deve svolgersi su più fronti. In pratica prevede:


    * rimozione dell'ingombro fecale;
    * riduzione della consistenza fecale;
    * consigli per arricchire l'alimentazione in fibre;
    * rieducazione dello sfintere;
    * eventuale trattamento locale delle ragadi anali. 

Solo nei casi di difficile risoluzione è opportuno prendere in considerazione l'invio a un centro specialistico.

Rimozione dell'ingombro fecale
Nella fase iniziale del trattamento o nel caso di assenza di scariche oltre i tre-quattro giorni occorre svuotare il retto, con rettoclismi di soluzione fisiologica una volta il giorno per i primi giorni (da eseguire utilizzando una sonda morbida che deve essere introdotta nel retto del bambino voltato sul fianco sinistro) oppure nei casi ostinati può essere utilizzata la somministrazione continua per os (o sondino nasogastrico) di una soluzione elettrolitica di lavaggio gastrointestinale contenente polietilenglicole al ritmo di 20 mL/kg di peso/ora.

Rimedi più utilizzati
lattulosio
produce feci più molli per la sua azione osmotica. Può essere usato per lunghi periodi

 3-6 g/dì in due somministrazioni
 sciroppo da 180 mL, circa 12.000 lire
 in dosi elevate può provocare crampi e distensione addominale

lattitolo

 in monosomministrazione
- lattante: 1-2 g/dì
- da 2 a 6 anni: 5 g/dì
- da 6 a 10 anni: 6-10 g/dì
 30 bustine da 5 g, 15.600 lire

Consigli per arricchire l'alimentazione in fibre
E' importante eliminare, nella maggior parte dei casi, dolciumi, grassi animali, cioccolato, insaccati, e introdurre una buona quantità di fibre vegetali non digeribili (almeno 1 g/kg/dì) 

Si può usare per l'emergenza  ( blocco intestinale)
 : microclisma di glicerina  e iniziare a dare una bustina 
di " sedastip - milte " - ( fibre a basso indice di rigonfiamento composte da acacia e psillium) 
da una a due bustine al giorno discolte in  un pò di acqua
 e iniziare anche il lattulosio 


Rieducazione sfinteriale
Per intraprenderla in modo corretto occorre nel bambino dopo i due anni:

    * invitare il bambino a effettuare sedute quotidiane a orari fissi, preferibilmente dopo i pasti, per sfruttare il riflesso gastrocolico. Non devono essere concessi tempi troppo lunghi e vanno evitate le imposizioni;
    * farlo sedere in maniera confortevole (sul vasino o sul water con un riduttore), con i piedi ben appoggiati, le gambe divaricate e le ginocchia più alte del piano perineale. La lettura di un giornalino può aiutare;
    * gratificarlo per ogni successo (se riesce a controllare l'evacuazione e non si verifica l'encopresi). 

I
Da segnalare comunque che in questo periodo della vita, come già accennato, il bambino ha spesso un atteggiamento di rifiuto del vasino dietro il quale si nasconde un'immaturità del meccanismo defecatorio, cioè una contrazione paradossa del canale anale invece di un rilassamento.
L'approccio deve essere quindi prevalentemente comportamentale, perchè anche dosi elevate di rammollitori delle feci possono non essere efficaci. Può essere utilizzata, se indispensabile, la soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale contenente polietilenglicole.

Trattamento locale contro le ragadi anali

E' importante infine valutare la presenza di ragadi anali, spesso effetto della stipsi e allo stesso tempo causa di cronicizzazione della stessa per un meccanismo di ritenzione fecale con conseguente megaretto secondario. Un accumulo di feci nel retto colon riduce la sensazione critica di riempimento e instaura un circolo vizioso.
Dopo un lavaggio accurato della zona anale, si consiglia di applicare soprattutto nei primi giorni pomate a base di idrocortisone associato a un anestetico locale .


La stipsi nel bambino grande
Il trattamento della stipsi nel bambino grande non differisce sostanzialmente da quello nel bambino più piccolo. Una particolare attenzione deve essere data ai casi di stipsi cronica con concomitante encopresi, dovuta a una grave stasi fecale. 

La stipsi cronica nel bambino va studiata con
 una visita specialistica in gastroenterologia ed eventualmente approfondita con i seguenti esami::

  •   Il clisma opaco;
  •   Lo studio dei tempi di transito intestinale
  •   L’esame endoscopico
  •   L’esame monometrico della regione ano-rettale e del colon
  •   ecografia addominale completa
  •   esame del sangue per eventulai intolleranze e allergie e dismetabolismi.

Se tutti gli accertamenti sono negativi conviene iniziare con una rieducazione alimentare e  rimedi naturali fino a dare un rimedio costituzionale per quel particolare bambino.

Caso clinico personale

( omeopatia e medicina integrata)


Presento un caso clinico di una bambina di 4 anni e mezzo con stipsi cronica funzionale a cui ho proposto   in una prima fase i seguenti rimedi e indicazioni alimentari e di attività fisica.La bambina ha fatto diverse tipi di terapia ( sciroppi a base d'erbe, clisteri ecc.)

Ho visitato la bambina. Clinicamente sta bene a parte la stipsi cronica funzionale e sporadicamente mal di testa e mal di pancia . . La bambina a livello omeopatico   si comporta come una "sepia"

Ho consigliato ( in questa prima fase le seguenti indicazioni)
1.    Alimentazione:
Verdure cotte e crude devono essere presenti tutti giorni sul tavolo  E poi tanta frutta.E’ buona la macedonia di kiwi,  o un frullato misto di pere e prugne. Evitare se possibile succhi di frutta zuccherati.
Di mattina la colazione si può fare con fette biscottate integrali, oppure fiocchi d’avena ( per avere più fibre) con  orzo e latte.
A pranzo riso, farro, orzo integrale. e usare come pane .... il pane casareccio di segale o di avena.
Attenzione a questi tipi di alimenti: cioccolata,  zucchero bianco, caramelle, insaccati e merendine sono fra i cibi che, impedendo un corretto drenaggio dei liquidi e l'espulsione delle tossine, favoriscono la stitichezza.
E' buona norma fare bere al bambino un bichhiere di acqua prima di colazione, pranzo e cena e nel pomeriggio.

2.    sport o passeggiata
Il bambino deve essere stimolato per una sana attività fisica 
Se il bambino non fa sport per vari motivi,  bisogna fare almeno una passeggiata al giorno per una due ore,  che serve per drenare le tossine, diminuire lo stress e attivare l’intestino. 

3.    rimedi naturali  ( per due mesi) 

  • ·    macerato glicerico di ficus carica  MG 1DH ( 10   GOCCE PRIMA DI ANDARE A LETTO)
  • ·    opium  5 CH  granuli ( assenza di stimolo)    3 granuli 3 volte al giorno
  •      Vado sciroppo (  ( sostanze naturali in grado di favorire le normali  funzioni fisiologiche del transito intestinale



In attesa di controllo, se  è stato raggiunto un miglioramento nella rieducazione  alimentare e si è iniziato l'attività motoria quotidiana  consiglierò come  base il rimedio costituzionale " sepia"  per un  periodo di 3 mesi  e in più continuare la rieducazione alimentare a base di fibre ( verdure, frutta, pane di segale, di avena)per stabilizzarla e l'attività motoria quotidiana


Altri possibili rimedi  ( bisogna visitare  il bambino e sapere scegliere secondo la storia clinica e il percorso costituzionale)

I rimedi vanno assunti alla 5 o 7 CH, nella misura di 3-4 granuli per due volte al giorno per periodi di terapia di 15-20 giorni

  • Nux vomica: il sintomo che la richiama è lo stimolo frequente, con sensazione però di evacuazione incompleta.
  • Silicea: feci che scendono per un pezzo, e poi risalgono nel retto con conseguente difficoltà ad andare di corpo.
  • Magnesia muriatica: feci che assomigliano a quelle di caprette o conigli, cioè a pallini staccati.
  • Alumina: difficoltà ad evacuare anche feci molli; il retto è secco e può essere infiammato.
  • Bryonia: feci grosse, secche, come bruciate; tutte le mucose sono in genere molto secche.
  • natrum muriaticum D6 sale di Schussler)  una cpr. tre volte al giorno



Si possono usare in una prima fase anche rimedi  composti o complessi  e rimedi fitoterapici, cercando di approfondire  sempre di individuare  la tipologia costituzionale per arrivare alla soluzione del problema che deve essere sempre accompagnata da uno stile di vita corretto sia nell'attività motoria che nel rapporto con il cibo.